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事關你我,異地就醫醫保基金如何監管?
瀏覽人數:135人    时间:2021-05-17
2021年,異地就醫門診費用跨省直接結算工作將在全國推開。異地就醫已經成爲我國醫療保障制度的重要特徵。
加強異地就醫基金監管制度改革迫在眉睫。異地就醫提高了參保人就醫便利性,也帶來一些負面影響。其中的突出問題就是異地就醫基金監管難度很大。

同時,由於缺乏監管,就醫地醫療機構也更願意接收異地就醫患者,本地參保居民在醫療機構眼中成爲二等公民,容易引發對立矛盾。這種情況在北上廣和省會城市大型三甲醫院中尤爲突出。

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要加強異地就醫基金監管,就要從根本上解決就醫地醫療保險經辦機構的監管動力和監管合法性問題。在這方面,我們可以藉助於醫保支付方式改革,創新異地就醫支付模式。具體改革方案如下:


第一個環節是跨省異地就醫醫保基金上解環節。
最簡單的方式是,由國家醫保局統計上年度全國跨省異地就醫參保人員人均醫保基金支出金額,在此基礎上乘以一定係數(比如醫療服務消費價格指數),各省依據本年度參保人員跨省就醫人數與上述人均醫保基金支出之積,向國家醫保局上解跨省異地就醫醫保基金。

醫保局再根據省內各個地市、區縣參保人本年度的跨省就醫人數與人均醫保基金支出之積,要求各個地市、區縣上解跨省異地就醫醫保基金。


第二個環節是跨省異地就醫醫保基金撥付環節。
國家醫保局按照本年度在省內就醫的外省跨省就醫人數與人均醫保基金支出之積,向省撥付跨省異地就醫醫保基金。省醫保局再按照相同的方式,向各個地市、區縣撥付跨省異地就醫醫保基金。

至於醫保基金上解和撥付是採取預撥還是年終清算的方式,是半年還是一年上解和撥付一次等,屬於技術細節,一旦確定下來,操作比較容易。

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隨著經驗的成熟,也可以以各省爲單位分別制定不同險種、不同病種的人均醫保基金支出金額。未來還可以按照基於風險調整的人頭費的方式上解和撥付醫保基金。

上述兩個環節在全國統一的醫保信息系統推開後,可以由國家醫保局與地市、區縣醫保局一步到位實現。省內跨地市異地就醫醫保基金監管也可以採取上述模式。


如果跨省異地就醫患者和省內跨地市異地就醫患者均採取上述方式,那麼異地就醫患者將在法理上成爲就醫地醫療保險經辦機構的參保人,異地就醫患者醫保基金支出的監管責任也由參保地醫療保險經辦機構轉移到就醫地醫療保險經辦機構。

因此,就醫地醫療保險經辦機構既具備了監管合法性,也有了監管動力。