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醫院病歷證明要怎麼開
瀏覽人數:4129人    时间:2019-11-20

患者患過什麼病、經歷過怎樣的治療,全部都在病歷當中有詳細的記錄。在患者需要用到病歷的時候,患者可以根據法律規定形式要求醫生開病歷證明。

一、醫院病歷證明要怎麼開

開病歷證明,應到具有資質的正規醫院,首先要根據具體病症掛不同科室的號,經門診醫生確診疾病後,提供治療方案。要求經治醫生開具診斷證明並蓋章即可。

二、病歷書寫的基本要求

《病歷書寫基本規範》

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。

第三條 病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規範使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並註明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫,並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,採用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行爲能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;爲搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。

三、病歷書寫的規定

《病歷書寫基本規範》

第十一條 (急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分爲初診病歷記錄和複診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 (急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,並註明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行

根據法律規定可以得知,如果患者需要用到病歷證明的可以到具有資質的正規醫院開,經門診醫生確診疾病後,提供治療方案,要求經治醫生開具診斷證明並蓋章即可