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病案室迎“春天”? 國考下如何演好主角
瀏覽人數:27人    时间:2021-05-17
“2021版病案管理質控指標的發佈,目的是讓我們規範臨牀診療的行爲,促進醫療服務的標準化與同質化,能夠推動醫院從人員、制度、管理模式上作出大變革。那麼對於醫院病案管理人員來說,春天應該說是真正的開始。” 

01
管理“標準”注重全過程 确保可追溯
“超過95%的醫療信息來源於病案,確保病案數據的準確性,才能讓病案真正體現醫生勞動價值,爲‘國考’評價、DRG付費提供數據支撐。”國家制定5大類27條病案質控,把病案管理上升到“新高度”,引導各醫療機構進行標準化的病案管理,從而提升病案內涵質量。 

新版指標不僅涵蓋門診、住院病案的規範書寫,也覆蓋管理各個環節。這將促使醫院更加註重病案全過程管理,及醫療行爲的可追溯性分析。可追溯性就是病歷記錄前後一致性、邏輯性追溯,例如病人手術記錄上寫着做輸卵管切除,出院記錄、病案首頁上是否真實反映,數據邏輯是否準確。

國家將針對醫院病案管理進行考覈與排名,醫院想交出“標準答卷”,就要從數據源頭抓起。醫生的病歷有沒及時寫,提交時有沒達到質控要求,要在運行病歷階段、記錄過程中實時去抓。如果病歷出科了,在終末環節病案室再去審覈與糾正,很難滿足質控要求。

02
編碼員月均負擔標準800份/人?
理解了指標,才能從定義上去開展病案流程管理,這很關鍵。5大類指標中,首次從國家層面提出人力資源配置指標,也是因爲在DRG付費下,病案員、編碼員真的能產生效益,關係到醫院的收入與醫生勞動價值。

此類指標考覈相關人員的月均負擔病歷數,而數量維度的標準仍在研討,以編碼員爲例,浙江省在制定2016年病案聯合質控標準時,醫生就提出月均負擔應不得高於800份/人。爲更好的與國際接軌,讓編碼準確性不斷提高,根據目前中國醫院具體情況,有條件的醫院建議月均負擔400份/人。

新版指標強調了入院記錄、手術記錄等病歷的24小時完成率,個性化病歷越來越少,醫生往往在醫療活動終末環節補錄,導致病歷內容複製粘貼、修改等問題而產生醫療糾紛,這樣的例子很多。 

03
建立數據規則庫
從源頭抓取指標數據並且要獲取到完整的數據,要求醫院的信息化水平必須高,所以信息技術在發展,智慧醫療、智慧管理的理念越來越突出,但是實現“智能化”是“有要求、有條件的”。 

以編碼質控爲例,首先要建立豐富的醫學術語庫與數據規則庫,爲智能系統運算提供“原料”與邏輯。醫院在引入基於AI技術的病歷質控系統時,根據醫院實際需求進行醫學標準術語與病歷質控規則整理。

其次要加強人才隊伍建設以及對於相關科室的監督管理,加強全院對於病案管理質量的重視,才能全面提升病案質量管理。